Τα τελευταία χρόνια σημαντικές ανακαλύψεις έχουν φωτίσει αρκετά τις άλλοτε πιο σκοτεινές πτυχές της νευρολογικής αποκατάστασης. Θεωρίες έχουνε ελεγχθεί και η έρευνα έχει δείξει ποιος είναι ο κατάλληλος δρόμος. Έχοντας ερευνήσει στο ανώτατο επίπεδο την αποκατάσταση του ενήλικα ημιπληγικού στα πλαίσια του Master μου, θα γίνει μια συνοπτική και περιεκτική αναφορά στο σκεπτικό της νευρολογικής αποκατάστασης ενός ανθρώπου με ημιπληγία. Στο τέλος του άρθρου, μπορείτε να δείτε περιληπτικά το περιστατικό με τη πορεία αποκατάστασης ενός νευρολογικού ασθενή μου με εγκεφαλικό σε χρόνιο στάδιο καθώς και το βίντεο με τη προοδευτική του εξέλιξη.
Κατ’ αρχάς, να πούμε πως υπάρχουν δύο είδη εγκεφαλικών επεισοδίων, ισχαιμικό και αιμορραγικό, τα οποία χωρίζονται σε άλλα τέσσερα, σύμφωνα με την κατάταξη της Οξφόρδης. Κάθε μια από τις υποκατηγορίες έχει διαφορετικούς περιορισμούς και, ως εκ τούτου, διαφορετικές θεραπευτικές ανάγκες. Περιγραφικά παρατίθεται ένας πίνακας που δείχνει τις διαφορετικές πιθανές στατιστικά εξελίξεις ενός ανθρώπου με εγκεφαλικό.
Η κόκκινη γραμμή μας δείχνει μια πολύ σκληρή πραγματικότητα. Ένας στους τρεις στατιστικά πεθαίνει. Οι υπόλοιπες δύο γραμμές μας δείχνουν τις δυνατότητες που έχει ο ασθενής να φτάσει. Βέβαια, το σχεδιάγραμμα είναι πολύ σχετικό, καθώς διάφοροι παράγοντες επηρεάζουν την εξέλιξη όπως η ηλικία του ασθενή, η δυνατή του πλευρά πριν το επεισόδιο, η αρχική φροντίδα που έλαβε κ.α. Παραδείγματος χάριν, ένας ασθενής που λίγες μέρες μετά το εγκεφαλικό επεισόδιο είναι ανεξάρτητος και μπορεί να ικανοποιήσει τις ανάγκες του αυτόνομα ή σχεδόν αυτόνομα, δεν θα έχει λειτουργικό έλλειμμα σε βάθος χρόνου ούτε και θα βρεθεί σε κάποια σοβαρή κατάσταση ή αναπηρία. Το σημαντικό, όμως, είναι πως: α) ο ασθενής που είναι σε σοβαρή κατάσταση δεν μπορεί να επανέλθει στο επίπεδο που ήταν πριν το επεισόδιο, β) το διάστημα που ο ασθενής θα βρει βελτίωση είναι οι πρώτοι τέσσερις με πέντε μήνες – πιο αργά το παιχνίδι έχει ήδη χαθεί και ελάχιστα μπορούν να γίνουν, και γ) η οποιαδήποτε θεραπευτική προσέγγιση έχει σκοπό, τον ασθενή που είναι να πάει στο 25% ή στο 50% με 70% της προ-εγκεφαλικής λειτουργικότητάς του (δηλαδή, της μπλε ή της πράσινης γραμμής αντίστοιχα), να τον βοηθήσει να το φτάσει.
Στα αρχικά στάδια αμέσως μετά το εγκεφαλικό, ο εγκέφαλος του ασθενή αυτόνομα μπαίνει στην διαδικασία της νευροπλαστικότητας, δηλαδή του να βρει άλλα νευρικά δίκτυα από αυτά που τραυματίστηκαν λόγω του εγκεφαλικού επεισοδίου, ούτως ώστε να γίνει λειτουργικός. Όμως, πολλές φορές, αυτό δεν είναι στην κατάλληλη κατεύθυνση και γίνεται δυσπροσαρμοστική η αποκατάσταση των νευρικών κυκλωμάτων. Εκεί επεμβαίνουμε και εμείς σαν επαγγελματίες υγείας.
Πριν μιλήσουμε για το φυσιοθεραπευτικό κομμάτι της υπόθεσης, οφείλουμε να κάνουμε μια νύξη για την τοποθέτηση του ασθενή. Η σωστή τοποθέτηση του ασθενή είναι εξέχουσας σημασίας γιατί μπορεί να οδηγήσει στην αποφυγή της αύξησης της σπαστικότητας, καθώς επίσης και στην αποφυγή συμφύσεων, του πόνου στον ώμο, την κατάσπαση ωμοπλάτης και πυέλου, ακόμα και την άρνηση της πληγείσας πλευράς – το λεγόμενο neglect (που σε αντίθετη περίπτωση θα επικρατούσε). Η σωστή τοποθέτηση πρέπει να ξεκινάει το συντομότερο δυνατό και είναι ευθύνη των ατόμων που φροντίζουν τον ασθενή σε 24ωρη βάση. Οι αλλαγές στην τοποθέτηση δεν πρέπει να γίνονται βιαστικά και ούτε παθητικά, στην περίπτωση που ο ασθενής μπορεί να βοηθήσει ενεργητικά έστω και ελάχιστα.
Από ‘κει και πέρα, ο φυσιοθεραπευτής έχει την πολύ μεγάλη ευθύνη να αξιολογήσει τον ασθενή. Ο φυσιοθεραπευτής πρέπει να ξέρει τους περιορισμούς του ασθενή του, έτσι ώστε να μπορέσει να σχεδιάσει ένα πρόγραμμα αποκατάστασης. Ένα τέτοιο πρόγραμμα θα πρέπει να στηρίζεται στα δυνατά σημεία του ασθενή και να βγάλει έξω από το ‘‘μενού’’ τα πράγματα που ο ασθενής μας δεν μπορεί να κάνει από την κατάστασή του. Οπότε, η αξιολόγηση είναι πολύ βασική, ασχέτως αν συχνά αμελείται.
Θεραπευτικές τεχνικές
Οι τεχνικές Bobath και P.N.F.
Στην Ελλάδα, τα διάφορα σεμινάρια που προσφέρονται είναι πάνω στις τεχνικές της Bobath και της P.N.F., οι οποίες είναι και οι τεχνικές που μαθαίνει κάθε απόφοιτος της σχολής του ΑΤΕΙ Θεσσαλονίκης σε ένα πολύ βασικό επίπεδο. Οι προαναφερθείσες τεχνικές είναι οι μόνες και συνάμα οι διασημότερες τεχνικές στην Ελλάδα. Κι όμως, ανασκοπήσεις ερευνών σχετικά με την έλλειψη αποτελεσματικότητας της Bobath έχουν βομβαρδίσει την επιστημονική κοινότητα (ενδεικτικά: Luke et al., 2004; Paci, 2003; Kollen et al., 2009). Χαρακτηριστικά, διεθνώς αναγνωρισμένοι βρετανοί ακαδημαικοί της νευρολογικής φυσικοθεραπείας την έχουν χαρακτηρίσει "τεχνική γκουρού" (Mepsted & Tyson, 2017). Παρ’ όλα αυτά, έχουν βρεθεί θετικά δείγματα όταν χρησιμοποιείται για την επανεκπαίδευση της βάδισης (Lennon,2001).
Η άλλη πολύ γνωστή μέθοδος στην Ελλάδα είναι η P.N.F. Μελέτες δείχνουν πως μόνο η γνώση της φιλοσοφίας και κάποιων τεχνικών P.N.F. είναι αρκετές για να καλύψουν το πλήρες φάσμα της μεθόδου. Ακόμα και έτσι όμως, η έρευνα δεν την υποστηρίζει ολοκληρωτικά καθώς υπάρχει εμφανές ερευνητικό κενό, ενώ η χρήση της μεθόδου έχει εγκαταλειφθεί στο Ηνωμένο Βασίλειο όπου προτιμούν να την χρησιμοποιούν τροποποιημένη (Jackson, 2011 σελίδα 253-254).
Η MaSoNT και η έρευνα νέων τεχνικών
Στο μεταπτυχιακό μου στο Keele University της Αγγλίας, έμαθα πως πρέπει να χρησιμοποιώ συγκεκριμένα πράγματα για συγκεκριμένους σκοπούς. Καθώς όλη μου η συγκέντρωση ήταν στα άτομα με εγκεφαλικό, μπορώ πλέον με βεβαιότητα να πω τι θα χρησιμοποιήσω που και πως στον ασθενή μου από τις προαναφερθείσες τεχνικές.
Επιπλέον, στην Αγγλία ερεύνησα, σε συνεργασία με την δόκτωρ Sue Hunter μια καινούργια τεχνική την MaSoNT, μια τεχνική που δημιούργησα όταν ακόμα έκανα πρακτική άσκηση και στοχεύει στην λειτουργική αποκατάσταση της άκρας χείρας και του άκρου πόδα. Ερεύνησα και έφτιαξα μια βάση για την λειτουργία και την αποτελεσματικότητά της. Έρευνες για τη τεχνική ΜΑSONT δημοσιεύτηκαν και στο Rehabweek του Λονδίνου (πηγή εδώ) αλλά και σε επιστημονικά περιοδικά διεθνούς φήμης για τη φυσιοθεραπεία (πηγή εδώ και εδώ). Αξίζει να αναφερθεί πως, μου ζητήθηκε απο μεγάλο εκδοτικό οίκο του εξωτερικού να γράψω βιβλίο για την τεχνική μου το οποίο και έκανα και, πλέον, μπορείτε να παραγγείλετε (πληροφορίες εδώ).
Ακόμα, συμμετείχα στην ερευνητική της ομάδα για την τεχνική του tactile stimulation, του CIMT κ.α. τεχνικών λειτουργικής αποκατάστασης που δούλευε η δόκτωρ παράλληλα. Είναι αυτή η ανάγκη για ποιότητα θεραπείας που μας ωθεί σαν επιστήμονες στην καλυτέρευση των θεραπειών μας. Γιατί αυτό που στην ουσία προσπαθούμε να κάνουμε σαν θεραπευτές, είναι να οδηγήσουμε την εγκεφαλική αναδιοργάνωση σε μια σωστή λειτουργική κατεύθυνση για τους ασθενείς μας.
Τα περιστατικά
Στο επόμενο βίντεο θα δείτε την προοδευτική αποκατάσταση ενός ασθενή μου (ηλικίας 83 χρονών) με χρόνιο ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο σε βάθος 6μήνου. Ο ασθενής αρχικά δεν μπορούσε να κρατήσει την καθιστή θέση, παράλυση της αριστερής πλευράς, είχε σοβαρά ελλείματα κίνησης και αισθητικότητας, αλλά ήταν υπαρκτός και ο κίνδυνος πολλών άλλων επιπλοκών της κλινοστάτησης (π.χ. κατακλίσεις, καρδιαναπνευστικά ελλείματα κ.α.). Με εξειδικευμένη νευρολογική φυσικοθεραπεία ο ασθενής κατάφερε ανεξάρτητος απο ξαπλωμένος να κάτσει στο κρεβάτι, να μεταφέρεται απο κρεβάτι στη καρέκλα να σηκώνεται όρθιος, αλλά και να κάνει τα πρώτα του βήματα, που στη συνέχεια έγιναν ακόμα περισσότερα και που του έδωσαν την δυνατότητα να πηγαίνει τουαλέτα. Όλα αυτά, σε βάθος 6μήνου. Έτσι, κέρδισε πίσω ένα μεγάλο μέρος της ανεξαρτησίας του, αλλά και ένα ακόμη μεγαλύτερο μέρος της αξιοπρέπειας που κάθε άνρθωπος της ηλικίας του πρέπει να έχει. Δείτε το βίντεο παρακάτω (αν δεν μπορείτε να δείτε το βίντεο, πατήστε εδώ).
Στο βίντεο που θα δείτε, ο ασθενής μου είχε αρτηριακό ανεύρυσμα στη σπονδυλοβασική αρτηρία που διευρύνθηκε πολύ περισσότερο από το κανονικό με αποτέλεσμα να εμποδίσει σε μεγάλο βαθμό την κυκλοφορία του αίματος στον εγκέφαλο (περισσότερες πληροφορίες σχετικά με ανεύρυσμα εδώ). Έγινε μια χειρουργική επέμβαση (λέγεται ενδοαγγειακή περιέληξη) και περιορίστηκε. Αλλά, η ζημία στον εγκέφαλο είχε ήδη γίνει, με αποτέλεσμα ο ασθενής να παρουσιάζει κλινική εικόνα ασθενή που έχει υποστεί αιμορραγικό Α.Ε.Ε.. Ο ασθενής, ηλικίας 30 ετών τότε, είχε μείνει κλινήρης με πλήρη μυική αδυναμία σε όλο το σώμα, δεν μπορούσε να σταθεί καθιστός, έτρωγε μέσω γαστροστομίας, είχε μεγάλη σπαστικότητα και στα δύο κάτω άκρα, ενώ λιποθυμούσε εύκολα μέσα σε λίγα λεπτά ορθοστάτησης. Όλο αυτό για διάστημα 4 μηνών. Προοδευτικά, και με εξατομικευμένη θεραπευτική παρέμβαση, ο ασθενής κατάφερε να φύγει από το κέντρο αποκατάστασης βαδίζοντας με μπαστουνάκι. Παρόλα αυτά, υπήρχαν πάλι ελλείμματα ισορροπίας. Στο βίντεο δίνεται εικόνα απο το πως ήταν αφότου έφυγε από το κέντρο και ερχόταν πλέον σαν εξωτερικός ασθενής. Δείτε το βίντεο παρακάτω (αν δεν μπορείτε να δείτε το βίντεο, πατήστε εδώ).
Συμπερασματικά, ο φυσιοθεραπευτής έχει έναν κεντρικό και βασικότατο ρόλο στην αποκατάσταση του ασθενή με εγκεφαλικό. Ο φυσικοθεραπευτής δεν γυμνάζει, δεν εφαρμόζει απλά κάποια ηλεκτρικά μηχανήματα, δεν κουβαλάει ανθρώπους. Ο φυσιοθεραπευτής επανεκπαιδεύει, αποκαθιστά λειτουργικότητα και, ουσιαστικά, φέρνει τον ασθενή στο ανώτερο επίπεδο της λειτουργικότητας που μπορεί να έρθει. Ο φυσιοθεραπευτής βλέπει προβλήματα και βρίσκει λύσεις. Ο στόχος είναι ένας: η καλυτέρευση του λειτουργικού επιπέδου του ασθενή.
Πριν κλείσω το άρθρο, αισθάνομαι την ανάγκη να πω ένα μεγάλο ευχαριστώ στο κύριο Στάμο και τον Γιάννη που μου έδωσαν την άδεια για να κοινοποιήσω τα βίντεο με την εξέλιξη τους. Σας ευχαριστώ πολύ για όλα.
Φυσικοθεραπευτήριο ''Physio δρῶ'' Αθανασιάδης Δημήτρης
Συμβεβλημένος με ΕΟΠΥΥ
Τηλ. επικοινωνίας: 6973252265, 2511 104148
Διεύθυνση: Μητροπόλεως 8Β, Καβάλα
Jackson, J. (2011). Specific treatment techniques. In: Stokes, M. & Stack, E. (eds.) Physical management for neurological conditions. 3rd ed. Edinburgh: Elsevier.
Kollen, B. J., Lennon, S., Lyons, B., Wheatley-Smith, L., Scheper, M., Buurke, J. H., … & Kwakkel, G. (2009). The effectiveness of the bobath concept in stroke rehabilitation what is the evidence?. Stroke, 40(4), e89-e97.
Lennon, S. (2001). Gait re-education based on the Bobath concept in two patients with hemiplegia following stroke. Physical therapy, 81(3), 924-935.
Luke, C., Dodd, K. J., & Brock, K. (2004). Outcomes of the Bobath concept on upper limb recovery following stroke. Clinical rehabilitation, 18(8), 888-898.
Mepsted, R., & Tyson, S. (2017). The Bobath concept. A guru‐led set of teachings unsupported by emerging evidence. A response to Vaughan‐Graham and Cott.(J Eval Clin Pract. 2016. doi: 10.1111/jep. 12751). Journal of evaluation in clinical practice, 23(5), 1127-1128.
Paci, M. (2003). Physiotherapy based on the Bobath concept for adults with post-stroke hemiplegia: a review of effectiveness studies. Journal of rehabilitation medicine, 35(1), 2-7.
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου